アンサング・シンデレラ 第2話：解説と感想
アンサング・シンデレラ第2話、今週も拝見しました。職場の人の連絡先登録名に（ヘンタイ）って入れるのは勇気すごい。バレた時やばそう。
第1話よりもフィクション感が強くなったな〜（褒めてない）という感じですが、とりあえず先週と同じく解説と感想を書いていきます。
解説
医療用麻薬と立入検査
医療用麻薬（オピオイド製剤）は汎用される鎮痛剤等では緩和されない重度の疼痛の抑制に用いられます。日本では「麻薬」という言葉の印象が先行したり、終末期医療というイメージが随伴するせいか、他国に比べあまり使われていません。
医療者のコントロール下で用いられる用法用量では、いわゆる麻薬に見られるような依存性は確認されないと言われています。
とはいえ麻薬は麻薬です。他の医薬品に比べ一層の適正使用、供給管理が求められます。具体的には、麻薬及び向精神薬取締法という法律に基づき、輸出入や流通、製造、販売、譲受、所持、保管、廃棄方法まで事細かに規定されています。
その一環として、医療法に基づく医療監視員による立入検査があります。
第二十五条 第一項
都道府県知事、保健所を設置する市の市長又は特別区の区長は、必要があると認めるときは、病院、診療所若しくは助産所の開設者若しくは管理者に対し、必要な報告を命じ、又は当該職員に、病院、診療所若しくは助産所に立ち入り、その有する人員若しくは清潔保持の状況、構造設備若しくは診療録、助産録、帳簿書類その他の物件を検査させることができる。
第二十六条 第一項
第二十五条第一項及び第三項に規定する当該職員の職権を行わせるため、厚生労働大臣、都道府県知事、保健所を設置する市の市長又は特別区の区長は、厚生労働省、都道府県、保健所を設置する市又は特別区の職員のうちから、医療監視員を命ずるものとする。
ドラマでは厚生労働省から監視員がいらっしゃいましたが、多くの場合は保健所や厚生局の職員さんらしいです。
さて今回はフェンタニル注射液0.25 mg 1アンプルが足りない（記録と合わない）という事故が発生してしまいました。荒神さんが帳簿に記録を残さなかったせいです。ドラマではお咎めなしですが、実際は大変なインシデントです。
このコミュニケーションはうまいですね。医師の返事が普通に声出し（ヒソヒソですらない）で笑っちゃいましたが。
なんとか対応できましたが、箱が開封されているのは少し不自然かもしれません。（病棟からの払い戻しだと言えばそれまでですが）
200728 update：納品の際に証紙を開封して数を確認するならば不自然ではない、というご指摘をいただきました。全くその通りだと思いますので、訂正いたします。
なお、最近の立入検査では、麻薬関係では4.0％の施設に管理・保管、記録、帳簿等の違反があったということです。一回の立入検査で数が合わなかったことで薬剤部長のクビがとぶことはないんじゃないかなと思うのですが…。経験がないのでわかりません。
今回は事故でしたが、医療者が故意に持ち出すなんて事件も過去にはあります。医薬品の供給管理は調剤や患者指導なんかに比べると地味かもしれませんが、薬剤師しかできない大事な仕事です。
ロペラミド中毒とナロキソン
ロペラミドは下痢止めの薬です。腸管のアウエルバッハ神経叢に存在するμ受容体に作用する ことで腸筋神経叢の活性を低下、腸壁の縦走および輪状平滑筋を弛緩させ、腸の動きを低下させることで排便を抑制します。オピオイドの副作用に便秘がありますが、同様の機序ですね。
血液脳関門を通過しないので、オピオイドと違って中枢神経系には作用しません。ただし、あまりに高用量だと、多幸感や鎮静状態が得られる場合があるようです。ロペラミド依存症について、米国でその数が増加傾向にあり問題とされています。
さて、そんなロペラミドを過剰摂取するとどのようなリスクがあるのか、添付文書では以下のように記載されています。
1．徴候・症状
外国で、過量投与により昏睡、呼吸抑制、縮瞳、協調異常、筋緊張低下、傾眠、尿閉等の中毒症状が報告されており、また、腸管壊死に至る麻痺性イレウスにより死亡に至った例、QT延長、Torsade de Pointesを含む重篤な心室性不整脈、Brugada症候群の顕在化が報告されている。
色付きで示したところが、ドラマで見られた心室性不整脈に当たるところです。
心臓が収縮し始める時が心電図上のQ波、弛緩した時がT波にあたります。Q波が出始めてからT波の終わりまでをQT時間といい、これが異常に長くなったものがQT延長です。心電図の見方について、詳しくはこちらをご参照ください。
QT延長は男性では0.44秒以上、女性では0.46秒以上とされています。また、0.5秒以上の延長で、Torsade de Pointes（トルサード・デ・ポアンツ）と呼ばれる、ノコギリ刄のような多形性の頻脈が発生しやすくなります。
Brugada（ブルガダ）症候群とはST上昇を伴う頻脈です。心室細動につながり、夜間睡眠中の突然死の原因となります。「ぽっくり病」という、突然死の原因の多くがこれだったとも言われます。
このロペラミド過剰症に対し、ナロキソンを用いることとされています。
2．処置
過量投与時、中毒症状がみられた場合にはナロキソン塩酸塩を投与する（本剤の作用持続性に比べ、ナロキソン塩酸塩の作用は短時間しか持続しないので、必要な場合にはナロキソン塩酸塩を反復投与する）。また、過量投与時、QT延長のリスクがあるため、心電図異常に注意する。
ナロキソンは通称「麻薬拮抗薬」です。モルヒネやロペラミドなどのオピオイド受容体作動薬（アゴニスト）と、オピオイド受容体を巡って椅子取りゲームを繰り広げます（競合的拮抗作用）。ナロキソンがオピオイド受容体に座ったとして、ナロキソンにはオピオイド受容体アゴニスト作用はありません（アンタゴニスト）。これにより、オピオイド受容体アゴニストの中毒症状を徐々に緩和させることが可能です。
たかが下痢止め、と思うかもしれませんが、つくづくクスリとリスクは表裏一体なのです。
All things are poison and nothing is without poison; only the dose makes a thing not a poison.
- Paracelsus
全てのものは毒であり、毒でないものなどない。用量だけが、薬か毒かを区別する。
- パラケルスス
心室性不整脈とアミオダロン
ロペラミド中毒が判明するまでの間、心室性不整脈に対しアミオダロンの投与が行われていました。
このアミオダロン、少し「アブナイ」薬と考えられがちです。他の抗不整脈薬が無効な場合でも効果が期待できる一方、重篤な副作用を惹起する危険性があるからです。
添付文書には以下のような「警告」が記載れています。
施設の限定
患者の限定
致死的不整脈患者で、難治性かつ緊急を要する場合にのみ使用すること。
本剤では新たな不整脈や不整脈の増悪等を含む重篤な心障害が報告されており、ときに致死的な場合もあるので、CCU、ICU等で心電図及び血圧の連続監視下で使用すること。なお、血圧については可能な限り動脈内圧を連続監視することが望ましい。
本剤投与後24時間以内に重篤な肝機能障害が生じ、肝不全や死亡に至る場合もある（海外症例の副作用報告）ので、患者の状態を慎重に観察するなど、十分に注意すること。
アミオダロンは心筋に存在する数種類のKチャネルのいくつかを、非特異的に遮断する薬剤です。Kチャネルの遮断は先に述べたQT延長やTorsade de Pointesにつながり、逆説的に不整脈を悪化させてしまう恐れがあります。
しかし、アミオダロンはKチャネル遮断以外にもNaチャネルや Caチャネルの遮断作用、交感神経抑制や甲状腺機能修飾作用などを有します。β遮断作用を有することで、アミオダロンやソタロールではTorsade de Pointesの合併率が低いことが知られています。
とはいえ、他の抗不整脈薬に比べるとやはり怖い副作用が多いです。
この場合に限っての使用が推奨されます。
また、特徴的な副作用として肺線維症や甲状腺機能障害などの少し珍しいものが知られています。服用中は、定期的な検査が必要となります。
蛇足ですが、アミオダロン注は2007年の承認時に「毒薬」指定を受けていました。しかし毒薬区分は薬剤管理規定が厳しく、急を要する心肺蘇生の現場では使いにくいという問題がありました。日本循環器学会による指定解除要望などにより、2013年5月31日付けで「劇薬」指定へと変わりました。
一方で、アミオダロン錠は「毒薬」です。なぜなら、注射剤と異なり救急現場では用いられないからです。剤形によって管理区分が異なる医薬品は他にもありますが、アミオダロンについては「注射剤のみ急を要して用いる場合のための規制緩和」、とご理解ください。
さて、劇薬指定への変更で管理規定が緩やかになると、同時に誤使用や過量投与等のリスクが懸念されます。製薬会社から安全対策、及び使用上の留意点が周知されています。加えて、アミオダロンの安全な使用のためのマニュアルが公開されています。ぜひご参照ください。
クラリスロマイシンとオレンジジュース
薬には不味かったり臭かったりするものがあります。例えばアリナミンなどに含まれるビタミンは臭みや苦味があります。ビタミンが大量に入った栄養ドリンクの味ってひどいですよね。
そういった苦味や臭みは服薬拒否の原因となる場合があるので、製薬会社さんも対処してくださいます。さっきのアリナミンでは、「糖衣錠」という形で素錠の上からコーティングすることで、味や匂いを感じさせないようにしています。興味がある方はぜひ糖衣錠を割ってみてください。
今回登場したクラリスロマイシンは、その苦味が特徴的な医薬品のひとつです。同じくマクロライド系のアジスロマイシンも苦味がありますが、「味苦」（アジスロマイシン、クラリスロマイシン ）で覚えやすいです。
これらの薬剤にも製薬会社さんの御尽力で、苦味が抑えられるような工夫（コーティング）がされています。それでもやっぱり苦味を感じてしまう患児がいてしまうようです。
良かれと思ってジュースに溶かして大失敗、というのも有名な話ですね。製薬会社さんからお知らせが配られていることもあります。
具体的にはオレンジなど柑橘系のジュース、スポーツ飲料、ヨーグルトなどの酸性飲料・食品で、コーティングが剥がれてしまって苦味が引き立ちます。
同様に、酸性医薬品であるカルボシステイン製剤の併用によっても苦味が出てしまうことがあるようです。併用の際は、片方を飲んだ後に一度うがいを挟むといいかもしれません。
逆に、アイスクリームやココア、プリンなどと一緒に服用することで、苦味が緩和されます。ドラマや原作ではチョコアイスと一緒に服用されていましたね。
しかし、薬はお水で飲むのが原則です。牛乳なんかはそうですが、他の薬の場合は飲み合わせが悪く効果が得られなくなってしまうこともあります。子供の頃から「薬は水で飲まなくてもいい」と教育してしまうことには、個人的には危機感を覚えます。
この薬でOKだったから他もOK、なんてことは約束できないので、必ずケースバイケースに照会いただきたいです。あるいは、医薬品との配合変化についてきちんと研究されている、服薬補助ゼリーをご利用いただくのが、無難かなと思います。
セレコキシブと術後疼痛
第2話は、左大腿部骨肉腫の治療として左脚の切断を選んだ大宮さんのリハビリに励む姿で終わります。
骨肉腫に対しては、まず化学療法を行った後に外科的切除を行い、術後にも化学療法を実施します。化学療法には、アドリアマイシン、イホスファミド、シスプラチン、メトトレキサートをメインドラッグとしてレジメンが組まれるようです（NECO-95J protocol）。ロペラミドは、シスプラチンによる下痢に対して処方されていたんですね。
さて、最後から数秒前に映ったのがこのシーンです。
セレコキシブ 200 mg 1日2回 朝夕食後 1回に1錠 28日分
疼痛管理でよく出されるのがこのセレコキシブです。COX-2選択的阻害により、胃粘膜傷害が緩和されるというメリットがあります。一方で、心血管系イベントや腎不全といったリスクがあり、血液検査や効果判定を行わないままの漫然投与は極めて危険です。
用法・用量に関連する使用上の注意
- 本剤を使用する場合は、有効最小量を可能な限り短期間投与することに留め、長期にわたり漫然と投与しないこと。（「重要な基本的注意」の項参照）
- 慢性疾患（関節リウマチ、変形性関節症等）に対する使用において、本剤の投与開始後２〜４週間を経過しても治療効果に改善が認められない場合は、他の治療法の選択について考慮すること。
- 急性疾患（手術後、外傷後並びに抜歯後の消炎・鎮痛）に対する使用において、初回の投与量が２回目以降と異なることに留意すること。また、患者に対し服用方法について十分説明すること。
- 本剤の１年を超える長期投与時の安全性は確立されておらず、外国において、本剤の長期投与により、心筋梗塞、脳卒中等の重篤で場合によっては致命的な心血管系血栓塞栓性事象の発現を増加させるとの報告がある。［国内では１年を超える臨床経験がない。］
今回はそんなセレコキシブが1日400 mg処方されています。個人的にはあまり見かけない量です（多いです）。添付文書の用法用量の項を見てみましょう。
- 関節リウマチ：通常、成人にはセレコキシブとして１回100〜200mgを１日２回、朝・夕食後に経口投与する。
- 変形性関節症、腰痛症、肩関節周囲炎、頸肩腕症候群、腱・腱鞘炎：通常、成人にはセレコキシブとして１回100mgを１日２回、朝・夕食後に経口投与する。
- 手術後、外傷後並びに抜歯後の消炎・鎮痛：通常、成人にはセレコキシブとして初回のみ400mg、２回目以降は１回200mgとして１日２回経口投与する。なお、投与間隔は６時間以上あけること。頓用の場合は、初回のみ400mg、必要に応じて以降は200mgを６時間以上あけて経口投与する。ただし、１日２回までとする。
ここまで紫色で強調した部分を読めばわかりますが、今回の大宮さんへの処方は手術後の疼痛に対する用法用量です。この急性疼痛に対する適応は、2011年12月22日から承認されました。関節リウマチの場合も処方可能ですがここでは文脈的にないでしょう。
個人的に気になるのは投与日数です。28日分は少し出し過ぎ？ 受診頻度にもよりますが、腫瘍摘出、というより切断という大手術のあとですし、こまめに受診するんじゃないのかな。ロペラミドで過剰摂取の経験ありとなると、28日分はやっぱり出し過ぎな気がしてしまいました。
感想
今回ツッコミどころ多かったです。すごくモヤモヤしました。
味見はいいけど…
メイアクトのバナナ風味と、フロモックスのイチゴ風味は有名ですね。色からしてそうですしわかりやすくていいです。
ところでこの味見って、僕は廃棄品以外でやったことないんですが…こんなに出しちゃって、棚卸しのとき大丈夫なんでしょうか？？
処方歴を調べにご自宅まで行ってきます
まじか…病院薬剤師ってこんなことまでするのか…しないですよね……？
お薬手帳持ってくださるだけでこういうことしなくて良くなるので、ぜひ作成、ご持参ください…。薬局での会計も少し安くなりますし！
ロペラミド半錠
単純な疑問で、なんで割った？ そしてなんで残していた？？
割と真剣に疑問なのでわかる方いればご教示ください。
監視員 vs 荒神さん
よく保った方ですね。実際には40秒も待ってくれないでしょう。
麻薬足りないこともさることながら、この対応はなんならもっとまずい気がします…。
ちょっとすみません…（電カルちらっ）
いいんでしょうか…？ せめてちゃんと許可を取ってください…。許可を取らないなら黙って覗き見してください。
副部長抗争
瀬野さんは第1話から救急で活躍されていますし、現場畑の副部長ですね。
一方の七尾さんは普段何されているんでしょう。今のところ描写ありませんが、事務畑っぽい雰囲気がありますね。
今後七尾さんが活躍するシーンが楽しみですね。嫌われ役で終わることはないと思います。
味見してみませんか？
「少量だったら問題ありませんから。」とも限らないですよね。副作用（アレルギー）歴は確認しなきゃ。
実際には超多忙シングルマザーを呼び止めてここまで時間をかけて服薬指導できることはないかもしれませんね。「オレンジジュースだと苦味が出てしまうのでかえって飲んでくれないです。チョコアイスがおすすめです。」って口頭で言うのが関の山です。
一方で、百聞は一見にしかず。きちんと体感してもらうっていうのは、患者教育上とてもいいことだと思います。
いつもはさっさと説明を済ませてしまう町の薬剤師さんたちも、本当は伝えたいことや訊きたいことがいっぱいあるんです…。お互いに時間があればね……。
聞いていただきたかったのでお呼びしました。
いやこれあかんでしょ。「（ご家族も）医師から（患者本人の）病状について既に説明を受けています。」って、そういう問題でもない。というかそれも問題。
家族といえど、患者の病気のことはかなりセンシティブな個人情報です。それを本人の同意を得ずに説明するなんて、こんなの個人情報保護法違反、守秘義務違反じゃないですか。
「なに余計なことしてんだよ、あんた！ 勝手なことすんなよ！！」 ←ほんまそれ。
第2話の解説・感想はこれでおしまいです。
他の方もブログ等で解説されているでしょうし、なんなら公式HPで医療監修の解説がされているという…。
僕なんかがブログ更新する意味あるのかとっても不安で仕方ないのですが、自己満足自己研鑽のために頑張ってみようかなと思います。
