アンサング・シンデレラ 第8話：解説と感想
地域医療に着目した第8話。個人的に最も関心のある分野です（研究内容と全然関係ないんですが、在宅での緩和ケアに興味があります）。
終末期が絡むとヒューマンドラマになってしまうんですが、今回は在宅医療という要素を組み入れたことで解説どころの多い回となりました。
解説
保険調剤薬局と地域包括ケアシステム
2025年問題や地域包括ケアシステム 、これらの言葉を知らない医療者はいないと思います。住み慣れた場所で自分らしい生活を最期まで送れるようにサポートしようというシステム（制度と概念）ですね。
地域包括ケアシステムの中で、地域の保険調剤薬局と薬局薬剤師の果たす役割は大きいです（大きく果たすように期待されています）。そのニーズに応えるべく、門前薬局から面薬局へ、対物業務から対人業務へ、薬局は変化の渦中にあります。
その中でしばしば物議を醸すのがかかりつけ薬局/薬剤師です。
かかりつけ薬局とは、いつも行く薬局を1つにするということです。内科も耳鼻科も歯科も整形外科も、どこの病院に行っても（それぞれの門前薬局ではなく）どこか1つの薬局にお薬をもらいに行って、併用薬とかいろんな情報を一元的にもれなく管理してもらいましょう！っていうことですね。これはいいです。
でもかかりつけ薬剤師となると、確かに思うところがあります。
かかりつけ薬剤師になるには以下の5つの要件をすべて満たす必要があります。
- 3年以上の薬局勤務経験：対象となるのは「保険調剤を取り扱う薬局での実務」に限られ、病院での勤務は最大1年とカウントされる。
- 当該薬局に週32時間以上勤務している：ただし、育児や介護による時短勤務をしている場合は、週24時間以上で週4日以上の勤務でも認めらる場合もある
- 当該薬局に12ヶ月以上在籍している ：通算ではなく、連続して12ヶ月以上在籍している必要がある
- 研修認定薬剤師（認定薬剤師資格）を取得している ：認定薬剤師資格は更新制であるため、その所持は絶えず自己研鑽を行なっていることを証明する
- 医療に関わる地域活動の取り組みに参加している：①地域ケア会議など地域で多職種が連携し、定期的に継続して行われている医療 ・介護に関する会議や、 ②地域の行政機関や医療･介護関係団体等（都道府県や郡市町村の医師会、歯科医 師会及び薬剤師会並びに地域住民に対して研修会等サービスを提供しているその他の団体等）が主催する住民への研修会等が「医療に関わる地域活動」に該当するようです（正直ようわからん）
これらの要件を満たしてなったかかりつけ薬剤師は、かかりつけに指定してくれた患者さんの健康相談に24時間365日いつでも対応できなければいけません。お正月やお盆の帰省中も、夏休みの旅行中も、クリスマスの性なる夜もです。
ここがやはりネックの課題なようで、いろんなところで物議が巻き起こっています。
ちなみにGoogleで「かかりつけ薬剤師」と検索すると「おかしい」がサジェストされます（2020年9月4日現在）。これは草。
かかりつけ薬剤師が服薬指導を行うことで「かかりつけ薬剤師指導料」として76点、「かかりつけ薬剤師包括管理料」として291点を加算できます。薬局としては収益がありますが、働く個人としてどこまで献身的になれるかというと…。
最近ではかかりつけ薬局の上位互換である健康サポート薬局というのも出てきて、なんかもうすごいですね。理念だけが肥大化しないように祈っています。
在宅医療
在宅医療もかかりつけ薬局や健康サポート薬局に求められている業務の一つです。
以前の記事でも触れましたが、多くの患者さんが居宅で最期を迎えたいと思っています。また、居宅を望まない患者さんも、その理由は家族への迷惑を考えてだったりするので、本心では在宅治療を望んでいる場合があります。
在宅訪問を行うと、算定が取れます。一つは在宅患者訪問薬剤管理指導料です。
在宅で療養を行っている患者であって通院が困難なものに対して、診療に基づき計画的な医学管理を継続して行い、かつ、薬剤師が訪問して薬学的管理指導を行った場合に、単一建物診療患者（当該患者が居住する建物に居住する者のうち、当該保険医療機関の薬剤師が訪問し薬学的管理指導を行っているものをいう。）の人数に従い、患者１人につき月４回（末期の悪性腫瘍の患者及び中心静脈栄 養法の対象患者については、週２回かつ月８回）に限り算定する。
- 単一建物診療患者が１人の場合：650点
- 単一建物診療患者が２人以上９人以下の場合：320点
- １及び２以外の場合：290点
この場合において、１から３までを合わせて薬剤師１人につき週40回に限り算定できる。
- 麻薬の投薬が行われている患者に対して、麻薬の使用に関し、その服用及び保管の状況、副作用の有無等について患者に確認し、必要な薬学的管理指導を行っ た場合は、１回につき100点を所定点数に加算する。
- 在宅患者訪問薬剤管理指導に要した交通費は、患家の負担とする。
- ６歳未満の乳幼児に対して、薬剤師が訪問して薬学的管理指導を行った場合には、乳幼児加算として、100点を所定点数に加算する。
この在宅患者訪問薬剤管理指導料を算定している患者さんに対する調剤を行った場合、在宅患者調剤加算として処方箋受付１回につき15点を所定点数に加算することができます。
また、緊急配薬を依頼された場合は在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料を算定できます。
訪問薬剤管理指導を実施している保険薬局の保険薬剤師が、在宅での療養を行っている患者であって通院が困難なものの状態の急変等に伴い、当該患者の在宅療養を担う保険医療機関の保険医の求めにより、当該患者に係る計画的な訪問薬剤管理指導とは別に、緊急に患家を訪問して必要な薬学的管理及び指導を行った場合に、１と２を合わせて月４回に限り算定する。
- 計画的な訪問薬剤管理指導に係る疾患の急変に伴うものの場合：500点
- １以外の場合：200点
- 麻薬の投薬が行われている患者に対して、麻薬の使用に関し、その服用及び保管の状況、副作用の有無等について患者に確認し、必要な薬学的管理及び指導を行った場合は、１回につき100点を所定点数に加算する。
- 在宅で療養を行っている６歳未満の乳幼児であって、通院が困難なものに対して、患家を訪問して、直接患者又はその家族等に対して薬学的管理及び指導を行った場合は、乳幼児加算として、１回につき100点を所定点数に加算する。
- 保険薬局の所在地と患家の所在地との距離が16キロメートルを超えた場合にあっては、特殊の事情があった場合を除き算定できない。
- 在宅患者緊急訪問薬剤管理指導に要した交通費は、患家の負担とする。
在宅患者緊急時等共同指導料というのもありますが、これは患者宅に行くというより、患者さんの急変時に医療者のカンファレンスに参加したら取れる算定です。
薬剤師が居宅でできる業務は限られています。ポイントは「創造・加工（プラス方向の行為）はできない」というところです。
具体的にできることは
- 処方箋を受領する
- 処方鑑査および疑義照会する
- 処方箋を交付した医師等に同意を得て、当該処方箋に記載された医薬品の数量を減らして調剤する
- 薬剤を交付する（カレンダーセット等）
- 服用状況や副作用等の聴取
- フィジカルアセスメント
調剤業務のうち、薬剤の調製（粉砕や一包化、新たに薬剤を一包化の袋に入れるなど）は居宅で行うことはできません。もちろん投与なんて絶対できません。
さて、僕は幸いなことに、薬局実習中に在宅医療をしこたま経験させていただけました（希望で）。「最期を自分の家で過ごす」なんて綺麗な言葉だけでは表せない現状を見て感じることができました。例えば、
- 認知症の夫を歩行が困難な妻がケアする老老介護の現場
- 勝手に飲み過ぎてしまうから、お薬を洗濯機の中やお風呂場に隠さないといけない患者さん（訪問看護師さんやご家族が飲ませます）
- 排泄のコントロールができないため、そこら中に屎尿が散らばっているお宅（在宅訪問の際は必ず汚れていい服装ですが、加えて使い捨てのスリッパや手袋・マスクを使っていました）
末期のがん患者さんにもお会いできました。律儀で我慢強く、心の綺麗な方でした。残念ながら、実習が終わった後にお亡くなりになられたそうです。
もちろんバリアフリーの徹底した清潔感のある「理想」の在宅医療が提供できているお宅もありました。でもそれはごくわずかで、そういうお宅はやはり経済的に余裕のあるところでした。作中に何気なく描かれたこのシーンは、在宅医療の現実と矛盾しないものだと思います。
よく言うことではありますが、在宅訪問は「おじゃまします」の気持ちで行きます。外来や入院はこちらがホーム、患者がアウェーですが、在宅では真逆です。そのため、普段より念入りに接遇に気を遣わなければ失礼なことがあります。
かがんで相手の目線に合わせるなんて当然ですね。
僕が注意されたのは「仏壇にお尻を向けない」でした。居宅は医療の現場ではなく、生活の場所なのです。これってまさに臨床ですよね。
こんな感じで、僕はきっと並みの実習生より濃密に在宅業務に関われたんですが、嫌な面もたくさん見た上で非常にやりがいを感じました。僕のやりがいってきっと「もう治らない患者さんにどうやって寄り添うか」ってところにあるんだと思います。
鎮痛と鎮静
がん患者さんの全人的苦痛について、以前の記事で紹介しました。身体的苦痛、いわゆるがん性疼痛については、医療用麻薬（オピオイド）で鎮痛を行います。
鎮痛と併せて「鎮静」という処置を行う場合があります。鎮静とは患者さんの主に精神的苦痛や不安を和らげることであり、広い意味で鎮痛も含んでいます。身体的苦痛が精神的苦痛にリンクするからです。すなわち鎮静を行う際には適切な鎮痛が達成されているべきであり、鎮痛をしたうえでの鎮静という考え方は鎮痛重視型鎮静（analgesia-based sedation）と言われます。（鎮静をかけるシーンでモルヒネを返却したのは少し解せません）
鎮静に用いる医薬品にはミダゾラム、プロポフォール、デクスメデトミジンなどのGABAA受容体作動薬になります。投与方法は鎮痛薬と同じく持続静注です。今回は作中で用いられたミダゾラムを解説します。
ガイドラインでは「深い持続的鎮静に用いる第1選択薬はミダゾラムである」とされています。「深い」とは言語的･非言語的コミュニケーションができないことを、「持続的」とは中止する時期をあらかじめ定めないことを意味します。
持続的鎮静では0.2~1.0 mg/hで持続静注を開始します。維持期の投与量は5~120 mg/day（通常20~40 mg/day）とされます。意識が低下しない時間も確保する間欠的鎮静では、10~30 mg（開始量は10 mg）を生理食塩液100 mLに溶解し、患者の状態を観察しながら投与量を調整するよう記載されています。作中ではどちらの鎮静を目的にしていたんでしょうか。ガイドラインでは以下のように記述があるので、深い持続的鎮静かもしれませんね。
苦痛を緩和できる範囲で，意識水準や身体機能に与える影響が最も少ない方法を優先する。すなわち，一般的には，間欠的鎮静や浅い鎮静を優先して行い，深い持続的鎮静は間欠的鎮静や浅い鎮静によって十分な効果が得られない場合に行う。
ただし，患者の苦痛が強く，治療抵抗性が確実であり，死亡が数時間から数日以内に生じることが予測され，かつ，患者の希望が明らかであり，間欠的鎮静や浅い鎮静によって苦痛が緩和されない可能性が高いと判断される場合，深い持続的鎮静を最初に選択してもよい。
ちなみにミダゾラムは緩和ケアでの鎮静以外にこれらの用途で用いられます。
- 麻酔前投薬：手術前30分〜1時間に筋注
- 全身麻酔の導入および維持：静注
- 集中治療における人工呼吸中の鎮静：静注
- 歯科・口腔外科領域における手術および処置時の鎮静：静注（ただし間欠的鎮静に止める）
ミダゾラムが有効でない場合には、フルニトラゼパムやバルビツール系薬剤、プロポフォールなど他の薬剤を使用します。
先ほどから投与方法は持続的静注と書いていますが、これには専用のポンプを用います。シリンジをセットするものをそのままシリンジポンプと言います。詳しくはこちらをご参照ください。
なお、「鎮痛」ではPCA（patient controlled analgesia, 患者自己調節鎮痛）ポンプというものもあります。これを用いることで、患者さんが疼痛発現時に自己判断で迅速にオピオイドを追加投与することができます。Rockout-timeという、鎮痛薬の追加投与後の一定時間さらなる追加投与ができない時間が設定できるので、過剰投与による呼吸抑制等の副作用発現を防ぎます。
終末期を居宅で過ごせるよう、治療方針やデバイス、公的制度など様々なサポートが充実しつつあります。それでも在宅医療というのは決して簡単な選択ではないですが…患者さんの最期や共に過ごすご家族が安寧に包まれることを願ってやみません。
ステロイドと成長抑制とアドヒアランス
セレスタミン®︎配合錠にはベタメタゾン（ステロイド, 0.25 mg）とd-クロルフェニラミンマレイン酸塩（H1 blocker, 2 mg）が含まれています。両剤とも免疫抑制による抗アレルギー作用を示します。
ステロイドには様々な副作用がありますが、小児に特有のものとして成長抑制があります。過剰になったグルココルチコイドによる、成長ホルモンやインスリン様成長因子の合成抑制によるものです。
小児では小児特有の副作用として成長障害があり、これは成長ホルモンの投与では克服できません。その境界量は幼児ではプレドニゾロン換算で 1 日 3 から4 mg、学童では 5 mg といわれ、それ以下で使用することが望まれます。
妊婦では、プレドニゾロン換算で 20 mg までは胎児への影響は少ないと考えられています。なお妊婦では胎盤通過性の高いデキサメタゾンとベタメサゾンは避け、胎盤を通過しないプレドニゾロンまたはメチルプレドニゾロンを選択します。
http://medical.radionikkei.jp/maruho_hifuka/maruho_hifuka_pdf/maruho_hifuka-151112.pdf
プレドニゾロンとベタメタゾンの効力比は 4 : 25~30（簡単のため比を7とします）とされますので、セレスタミン®︎配合錠1錠にはプレドニゾロン換算で0.25 x7 = 1.75 mgに相当します。半減期も 36 時間と長く、これはプレドニゾロンの 12 時間の 3 倍に当たります。
セレスタミン®︎配合錠は通常、成人は1回1～2錠を1日1～4回経口服用することとなります。作中でお父さんがお子さんにどれくらいの頻度で薬を与えていたかわかりませんが、受診間隔がかなり短いということでしたので、もしかすると…。
セレスタミン®︎配合錠の長期内服による重篤な有害事象は相次いで報告されており、成長抑制は報告例の7割以上に見られているそうです。（非会員はアブストラクトのみ閲覧可能）
セレスタミン®︎配合錠に限らず、処方された医薬品の譲受はご法度です。受診間隔が短く、理論上薬が重複している期間がある場合、我々は過剰服用や譲渡を疑います。
作中で相原さんが言っていたように、薬は「あなたにとって」大事なものです。他人には他人の大事があります。あなたの大事を他人に押し付けないよう、気をつけましょう。
Drug Information 業務
私見ですが、DI業務は薬剤師の職能がフルに発揮されるところだと思います。
DI業務とは医薬品情報に関する総合職です。医薬品の有効性・安全性、飲み合わせやその他適正使用に関する情報を収集し、必要とする医療者や患者さんに提供します。
例えばこんな質問どうでしょう。
- グレープフルーツとの相互作用が報告されている医薬品について、患者さんが晩白柚（ばんぺいゆ）がお好きなんですが、投与可能ですか？
- 腔用貼付剤は貼付後どれくらいで口腔内から消失しますか？
- フルーチェ®︎に混ぜて飲ませても大丈夫ですか？
そんなん知らんわ！っていうような質問にも、文献等から（無難な）回答を用意して提供します。作中で荒神さんは正直暇そうに見えますが、実際は常にPCと電話にかじりついている印象があります。
より詳細についてこちらの記事で薬剤師キクオさんが解説されていますので、興味のある方はご一読ください。
感想
資料どこにありますか？
なんで覚えてんねん笑 麻薬帳簿記載忘れんのに笑
ちゃんと本に使い込まれてる感があっていい演出ですね。本の並びは何順なんでしょうか…？
どうでもいいですけど「神経疾患 最新の治療 2006-2008」 とか全然最新じゃないですね笑
ここは俺に任せとけ
惚れてまうやろ…気をつけなはれや……。
在宅医療（本音）
（僕なら）嫌です〜(^^)
（大抵の場合）ないです〜(^^)
実習中に伺ったんですが、1時間に3人は回らないと加算の元がとれないみたいです。絶対に時間をかけなきゃいけない患者さんもいるので、早く終われる（安定している）患者さんは早く終わらせたいですよね。
カンデサルタン4mg 2錠→1錠
これってどういうシチュエーションが考えられますか？
「処方変更が処方箋に反映されてなくて、患者さんから指摘されて発覚した」くらいしか思いつかないんですが。副作用発現は、あまり考えにくいですよね…。
20+1錠
僕はこの出し方嫌いですねー。10錠シートはうまく重なる形で、凸面を合わせる形で出して欲しいです。何よりこの1錠。今回は若い方なので誤飲することはないと思いますが、普段から1錠シートを使わない10+5+6などの形でとり揃えるくせを意識したほうがいいです。
「命の問題」医療者でも迷います
割り切れる人もいるんですかね。僕はペットの犬の延命拒否するだけで辛かったので笑、いずれは来る親の死に目なんて想像つきません。
正解なんてないんです。迷って迷って最後に絞り出した答えならなんでも正解とも言えます。
本人や遺族が肯定できる最期を提供する、これが終末期医療の目指すものです。
8話は瀬野さんが吐血（というか喀血？）して終わりましたね。非小細胞肺がんとのことでしたが、来週からはオリジナルストーリーですか。いよいよラストに向けて動き始めている感じですね。残り僅かかもしれませんが、「最後まで観る」ってことで、よろしくお願いします。
