アンサング・シンデレラ 第3話：解説と感想
第3話です。今回は1症例だけでしたが、透析患者という薬学的管理の難しい患者だったり、ドラッグストア（DS）勤務薬剤師にも着目したり、これまで通り内容盛りだくさんの回でした。
個人的には今までの中で一番良かった回だったと思います。ただし小野塚、お前はDSを続けてくれ…。
解説
慢性糸球体腎炎と透析治療
慢性糸球体腎炎とは、別名IgA腎症とも呼ばれ、免疫機能の一旦を担う抗体の一種であるIgAが腎臓の糸球体に沈着してしまい、炎症を起こすことで血尿や蛋白尿が出現する、自己免疫性（Ⅲ型アレルギー性）の慢性腎臓病です。こちらにとてもわかりやすくまとめられています。
日本透析医学会統計調査(JSDT Renal Data Registry: JRDR)の 2017 年末時点における年次調査では、日本の透析患者数は年々増加し続け、2017 年末の透析患者数は 334,505 人と報告されています。最も多い原疾患は糖尿病性腎症ですが、次いで慢性糸球体腎炎がランクインします。経年的にみると慢性糸球体腎炎は減少しているようですが、依然透析導入の主原因の一つです。
腎機能が低下した場合、体内で生成された老廃物が排泄されなかったり、電解質バランスが異常になったりして、最終的には致命的な状態に陥ります。その改善のため、いわば人工腎臓を用いて血液洗浄を行うのが透析治療です。詳しくはこちらのHPにイラスト付きでわかりやすくまとめられています。最近では薬剤師国家試験にも出題されていて、結構細かいところまで訊かれている印象です。
ここで強調したいのは、透析治療が患者さんにとって大変な苦労を伴う治療であるということです。血液透析の場合、週3回（月水金or火木土かな）5時間程度の時間がかかります。また透析を開始するにあたって、血液の出入り口となるシャントを、一般的には利き腕の反対の腕でなるべく前腕の手首に近い部位、または親指の付け根に作成します。ここから細菌が感染してしまうこともあります。
さて、透析治療を受けるような腎機能が特別低下した患者さんでは、薬物管理にはとりわけ慎重になる必要があります。腎機能の低下は薬物の排泄遅延につながり、血中薬物濃度の上昇や体内滞留時間の延長による過度な作用や副作用のリスクがあるからです。日本腎臓病薬物療法学会では腎機能低下時に最も注意が必要な薬剤投与量一覧を年一回改訂して公開しています。
このように薬物管理が難しい状態にも関わらず、透析患者さんはたくさんのお薬を飲む必要があります。
腎臓には生体恒常性の維持に欠かせないたくさんの役割があります。透析療法だけでは、腎臓の働きを完全にカバーすることはできませんので、薬物治療で補います。主には以下のような医薬品が用いられます。
- P/K吸着薬：透析では除去しきれない食事などに由来するPやKを、腸の中で吸着し体内へ吸収させずに排泄させます。
- 活性化ビタミンD製剤：腎臓はビタミンDの活性化に寄与しています（肝臓で25位が水酸化、腎臓で1α位が水酸化）。ビタミンDは腸からのCaを吸収に関与しており、腎不全ではビタミンDの活性化が行われずCaの吸収が低下します。
- Ca受容体作動薬（シナカルセト）：上述の通り透析患者さんでは血中Ca濃度が低く、またP濃度は高くなります。これにより血中副甲状腺ホルモン（PTH）が高くなり、二次性副甲状腺機能亢進症となります。シナカルセトは副甲状腺細胞膜にあるCa受容体に結合し、副甲状腺細胞に血液中のCaイオン濃度が上昇したかのようにシグナルを伝達させる薬剤です。これにより血液中のCa濃度の上昇を伴わず血中PTH濃度を低下でき、血液中のCa濃度とP濃度の低下が期待されます。
- 赤血球造血刺激因子製剤（エリスロポエチン）：赤血球の産生を促進するホルモンで、本来は腎臓で産生されます。腎不全ではこれに産生が低下するため、貧血になります。遺伝子組み換えエリスロポエチン製剤の注射で補充します。
- 鉄剤：上記の貧血症状の改善のため、鉄分の補給も同時に行います。
- 降圧薬：体液量の増加などを原因として、血圧が高くなることがあります。原則としてRA系抑制薬 (ACE阻害薬かARB) を優先するようですが、多くの場合多剤併用が必要なようです。
有名な薬物治療アルゴリズムを載せておきます。
また、電解質などの体内バランスの異常を予防するため、食事療法なども行われます。作中で描写があった、栄養ドリンクや即席麺などの多量摂取は避けたいものです。
今回の救急搬送の際は、電解質バランスが崩れて高カリウム血症となっていました。血清カリウム濃度が5.5 mEq/Lを上回った状態です。筋力低下などの神経・筋症状がありますが、重度であれば心室細動や心停止に至ります。こういった場合、作中で描かれていた通り、グルコン酸カルシウムを使い血中Ca濃度を上昇させ不整脈を予防します。併せてインスリン療法や透析でカリウム値を下げます。
今回のお話では仕事と治療の両立の難しさが描かれていました。血液透析の場合、先述のような時間の制約が大きく、同じような懸念を抱く患者さんは少なくないと思います。透析にかかる時間や体力、服薬量の多さ、加えて生活上の不便…日常的な治療というものが患者さんにとってどれだけストレスであるかを、患者や病気、業務に慣れてしまった今、改めて理解しなければいけません。
一包化とセベラマーの食前服用
服薬数が多い場合、医師の指示のもと一包化（One Dose Package, ODP）することがあります。一包化による加算には、以下の算定要件が設けられています。これ以外の場合でもODP可能ですが、加算はできません。
２剤以上の内服薬又は１剤で３種類以上の内服薬を服用時点ごとに一包化を行った場合には、一包化加算として、当該内服薬の投与日数に応じ、次に掲げる点数を所定点数に加算する。
すなわち、1～7日：34点、8～14日：68点、43日以上：240点、となる。
- 42日分以下の場合投与日数が７又はその端数を増すごとに34点を加算して得た点数
- 43日分以上の場合240点
また、ODPに際しては医薬品の特性に注意が必要です。例えば光で分解しやすいもの、吸湿性の高いもの、他の医薬品の色をつけてしまうものなどは、ODPを控えます。
今回問題となったのは、レナジェル®︎ことセベラマー塩酸塩錠です。こちらは食直前の服用なのですが、食後の服用でODPされていました。
リン吸着薬についてもう少し見ていきます。先ほどのセベラマーやビキサロマーは他の医薬品の吸収を低下させる可能性があるため食直前に服用します。マーエ（前）で覚えましょう。炭酸ランタン、沈降炭酸カルシウム、クエン酸第二鉄水和物などの漢字がうるさい奴らは食直後です。
ちなみに食直前・食直後というのはそれぞれ食事の5分前後程度を指します。食前・食後はそれぞれ食事の30分前後程度を指しますので、全然違います。ただし、食直前の薬を飲み忘れてしまった場合は、食事中や食事の直後に気がついた時にはすぐに飲んでください。食直後の場合、食後までなら飲んでOKです。それ以外の場合は飲まずに、次の服薬タイミングを待ちます。また食事を取らなかった場合は、服薬をしません。
飲む薬の種類が多く管理が難しい場合は、作中でも紹介のあった服薬カレンダーがオススメです。
特にODPには日付や服用タイミングを記載できるので、相性がいいです。ただこれにセットするのは薬剤師なんだよなあ…。 自分か家族でやってくんねえかなあ…。
アダラートCR®︎の半錠
アダラートCR®︎の一般名は「ニフェジピン徐放錠」です。体内でゆっくりと成分が放出されるよう、外層部と内核錠の2つから構成されている製剤です。水分の多い胃から小腸にかけては外層部のニフェジピンがゆっくり溶出し、水分の少ない消化管下部に達すると内核錠のニフェジピンが速やかに溶出します。
アダラートCR®︎は半割や粉砕はできないとされています。徐放性が失われ、急激に血中濃度が上昇し、副作用発現の可能性があるためです。
今回は10 mgに減量の際に、在庫がなかったため20 mgを半錠にしたとのことでした。近隣に薬局があれば分譲依頼をしますが、設定では夜遅くの来局ということで、応急処置的な対応だったようです（そのあとちゃんと 10 mgを入荷したと言っていました）。病院が開いていたなら疑義照会はすべきだったと思いますが…難しいところです。
さてこのアダラートCR®︎半割事件ですが、実はアダラートCR®︎のIFには「服用時に誤ってかみ砕いてしまった場合を想定」した分割時の体内動態情報が記載されています。
八分割までされるとさすがにまずかったみたいですが、半割では割らなかった場合と有意な差は認められていません。なので、個人的な意見ですが、1回限りの応急処置としての半割はありだったんじゃないかと思います。
ただこれ治験段階でのn=6というかなり限られた症例数なので、鵜呑みにするのも怖いです。やはり原則は割らないですね。
心房細動とベラパミル・ジルチアゼム
心房細動とは文字通り心房が細く動くことで、不整脈の原因です。不整脈については前回も触れましたが、あれは心室性でしたね。小学校の時は1階の寝室（心室）、2回の辛抱（心房）で心臓の形を覚えてました。
心房細動発生時に最も注意しなくてはならいことは心原性脳梗塞の合併です。治療のフローとしては以下の順に優先されます。
セカンドラインとして、以前はリズムコントロールとレートコントロールが並列して挙げられていました。しかし近年ではレートコントロール療法のほうがリズムコントロール療法よりも優先順位が高くなっています。この理由について、こちらの文献ではこのように述べられていました。
リズムコントロール療法とレートコントロール療法を比較した AFFIRM(Atrial Fibrillation Follow- up Investigation of Rhythm Management)5)，RACE(Rate Control versus Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation)6)の結果をみると，薬物で治療する場合，リズムコントロール療法を行おうが，レートコントロール療法を行おうが，患者の生命予後や心血管イベントの発生に変わりはない.これは AF-CHF(Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure)7)で示されたように，心不全を合併した心房細動においても同様である.また，J-RHYTHM(Japanese Rhythm Management Trial for Atrial Fibrillation)8)の結果からわかるように，我が国の心房細動においても同様であり，人種間での違いはない.そのため，ガイドラインではより簡単でわかりやすいレートコントロール療法を上位に挙げたということである(図 2)4).
さて、作中では心拍数調節にベラパミルを使おうとしたところ、心不全がベースにあるのでジルチアゼムの方がいいよと瀬野さんが提案していました。
これらはいずれもCa拮抗薬であり、心筋細胞におけるCaチャネルを阻害します。Caイオンの流入を抑えることで活動電位の持続時間を延長し、心筋の異常な収縮を抑え脈を整えます。
Ca拮抗薬には心筋の収縮力を落とす作用（陰性変力作用）があり、実は心不全合併の心房細動にはあまりよろしくありません。心房細動治療（薬物）ガイドライン（2013 年改訂版）においても、心不全合併例ではジゴキシンやアミオダロンを使用することとなっています。
ただし、ベラパミルの方が陰性変力作用が比較的強く、心不全患者であえて Ca 拮抗薬を用いる場合にはジルチアゼムが選択されるようです。Ca拮抗薬はレート抑制効果に優れるため、あえて使いたい場面も多いのかもしれません。
フェロ・グラデュメット®︎とフェロミア®︎
フェロ・グラデュメット®︎という名前を知らない薬学生、薬剤師はいないと思います。多分最もかっこいい名前の薬です。ハリー・ポッターの魔法でもありそうです。ちなみに個人的にはサインバルタ®︎が好きです。
かっこよさの原因であろう「グラデュメット」ですが、これは製剤名です。多孔性の不溶性プラスチックマトリックス（網戸みたいなものを想像してください）の格子間隙に薬物分子を分散させた放出制御製剤で、消化液が格子間隙に浸入すると薬物（今回だと硫酸鉄）が溶解・拡散し、徐々に放出される仕組みになっています。フェロ・グラデュメット®︎以外で使われている製品は知らないのですが…。
鉄製剤の副作用は何と言っても消化器症状です。添付文書には「6.0%に副作用がみられ，主なものは悪心 · 嘔吐(2.8%)，食欲不振(0.8%)，腹痛(0.7%)等 の消化器症状であった.」と記載されています。
作中症例ではこの副作用経験が理由で、フェロ・グラデュメット®︎の服用を自己判断で減量していました。副作用の経験や懸念は、アドヒアランス低下の一因とされています。
さて、作中では退院時にこのフェロ・グラデュメット®︎をフェロミア®︎へと変更していました。嘔気の副作用が少なくなるかも、とのことでした。
フェロミア®︎の 添付文書を見ると「8.20%の副作用が報告されている（再審査終了時）。消化器：（5%以上）悪心・嘔吐、（0.1〜5%未満）上腹部不快感、胃痛・腹痛、下痢、食欲不振、便秘、胸やけ、（0.1%未満）腹部膨満感。」とされています。あれ、さっきより割合としては多い…。
両薬剤でどっちが安全だというのを調べた文献は見つかりませんでした。今回は、フェロ・グラデュメット®︎で副作用が出ている以上、お試しでフェロミア®︎にしてみるか、くらいの変更かもしれません。ちなみに有効性ではフェロミア®︎の方がいいみたいな報告はありました。
cjasn.asnjournals.org 全文は見れません
当然ですがTmaxはフェロ・グラデュメット®︎の方が長いので、消化器への障害性という意味ではフェロミア®︎の方が大きいような気がします。ただCmaxもフェロ・グラデュメット®︎の方が大きいようですね。AUCは情報がありません。
フェロ・グラデュメット®︎をどのタイミングで服用していたかわかりませんが、もし空腹時投与であったなら、副作用強い場合は食直後でも可能ですので、個人的にはそちらを優先して試すべきかと思います。
トローチの穴
トローチという名称はギリシャ後の車輪（trochos）に由来します。製剤総則にはこのように記載されています。
トローチ剤 Troches/Lozenges
- トローチ剤は、口腔内で徐々に溶解または崩壊させ、口腔、咽頭などの局所に適用する口腔用錠剤である。
- 本剤は、服用時の窒息を防止できる形状とする。
小野塚くんの問いかけの答え書いてましたね。
では僕から追加で問題です。トローチは内服薬？外用薬？
感想
いいセリフが多かった！
理想じゃなくて現実を
「とりあえず出す」、そういうことが必要な時だってあるんですよ。
患者ととことん向き合うのが薬剤師の務めだとか、あんたが勝手に盛り上がってるのは構わないけどさ、病院の外でもそっちの理想振りかざしてんじゃねえよ。
DS薬剤師の小野塚さんは週3回も夜勤（夜通しみたいですね）で、しかもワンオペ。投薬監査や薬歴記載に加え、OTCや生活用品の陳列・販売、レジ閉め、レセコン（レセプト＝診療情報明細書を計算して、それを作成してくれるコンピューター）のバックアップまで全部やっています。自己負担金を払わない患者の家まで行って、頭下げて集金する。実際ここまでブラックなDSがあるかは知りませんが、確かにこんなこと病院薬剤師はやりませんよね。
俺だって今の自分が良いなんて思っていない！ だけど仕方ないんだって！
薬剤師の資格を取るために大学で6年間奨学金を使った。600万…ここは就職して3年働いたらそれを全部肩代わりしてくれる。俺はそっちをとった。理想じゃなくて現実を。
最初は希望を持って入ったよ。勉強会も、認定薬剤師の勉強もした。だけど3年間週3回の夜勤のワンオペ続けてたら、そういうことがどうでも良くなっていく。栄養ドリンクの補充して、トイレットペーパーの品出しをしている内に、読まない参考書だけが山積みになっていくだけだ…。
目の前の業務で手一杯で、自己研鑽なんてやる暇もない。意義も見当たらない。そんな薬剤師さんも多いのかもしれません。小野塚さんは最後には情熱を取り戻していたようですが…。
自分で自分の立ち位置決めちまったら、そっから進めなくなるぞ？
（『アンサング・シンデレラ』原作1話より）
治療が大事なのはわかっています
僕は週3回も早めに帰らせてもらって、4時間の血液透析を受けるんですよ。透析の翌日は残業して、やり残していた仕事を終わらせなくちゃいけません。そしてまた翌日は透析…。仕事の時間を確保するためには、透析の後夜中に処方してもらうしかないんです。
治療が大事なのはもちろんわかっています。でも、透析が必要になって、仕事を辞めて、治療しかない暮らしになった時、自分は何のために命を繋いでいるのか、わからなくなりました。
ALS患者さんの自殺幇助事件を連想してしまいました。何のために生きるのか、これこそがヒトがヒトとして生きる尊厳です。死を選ばずとも、それが保たれる世界にしていきたい…。
お前のやり方なんてどうだっていい
お前がしたいことじゃなくて、患者がしてほしいことをやれよ。
肝に命じます…。
理想の自分
昔思っていた理想の先生とは違うかもしれないですけど、病気と付き合いながら、別の形の、理想の先生を目指すことだってできるんじゃないですか？
これからですね。これから、薬をきちんと飲んで、しっかり働いて、自分の力で、周りに納得してもらっていかないと。
昔何かの番組で、病気とは孤独になることだと言っていました。自分の体が自分の気持ちと一致しない孤独。自分の体のことが自分にも家族にも誰にも理解しきれない孤独。
病気と付き合う、なんて言うのは簡単ですけど、易々とできることではないです。時間をかけて、周囲に支えられて、病気と付き合いながら、別の形の理想を、自分を目指す。これを支援することが、医療者の仕事です。
まさか学校まで行ったんですか？
なんかもうこんなんじゃ驚かなくなりましたよね。誰から指導依頼書もらったんでしょうね。
まだ調剤できますよね？
薬剤部長が？調剤を？？？どんな職場？？？？？？？？？
ではまた来週！
